TEIL 1: ZU DEINER PERSON

Dein Name

Deine E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Geburtstag

Beruf/Tätigkeit

Wie hast du von mir und meiner Arbeit gehört?

TEIL 2: DEIN HINTERGRUND
In diesem Teil geht es ein wenig tiefer um deinen persönliche Hintergrund und deinen bisherigen Lebensweg. Alle Fragen sind optional zu beantworten, je mehr du mir mitteilen magst, desto hilfreicher ist es für mich.

Was interessiert dich an Breathwork?

Was willst du aus einer Session mitnehmen?

Nimmst du derzeit Medikamente?

Wenn du eine Frau bist: Bist du derzeit schwanger?
JaNein

Hast du Allergien?

Hast du Epilepsie?

Hast du schon einmal einen Herz- oder Schlaganfall gehabt?
JaNein

Hast du sonstige Vorerkrankungen, von denen ich wissen sollte (zum Beispiel andere Herz- oder Lungenerkrankungen, neurologische Erkrankungen)?

Bitte liste Traumata (physisch, mental, emotional) auf, die Dir bewusst sind:

Bitte teile mir mit, ob du (in der Vergangenheit) psychologisch betreut wurdest oder aktuell wirst und warum:

Hast du (emotionale) Unterstützung für den Fall, dass etwas für dich aufkommt, was sich groß und herausfordernd anfühlt?

Bitte teile mir mit, ob und welche anderen (alternativen) Heil- oder Therapieangebot wahrnimmst und wie häufig:

Bitte kreuze an, was auf dich zutrifft:
Angst- oder PanikattackenSchlafproblemeNacken- und/oder RückenschmerzenChronische MüdigkeitVerdauungsproblemeHerz- und KreislaufproblemeEmotionales TraumaStressSonstiges

TEIL 3: DEINE ZUSTIMMUNG
In diesem Teil geht es darum sicherzustellen, welchen Rahmen unsere Session hat, damit wir ein gemeinsames Verständnis und Klarheit für die Arbeit miteinander haben.

Ich bin mir im Klaren darüber, dass alle von mir gemachten Angaben vertraulich und nicht an Dritte weitergegeben werden
Ich stimme zu

Mir ist bewusst, dass Recha keine medizinischen oder psychologischen Hintergrund hat und mir keinerlei Heilversprechen geben kann und wird.
Ich stimme zu

Mir ist bewusst, dass in der Breathwork-Session mit körperlicher Berührung ("Bodywork") und Energie ("Energy Work") gearbeitet wird und das ich in jedem Moment das Recht dazu habe, die Session abzubrechen oder Stop zu sagen.
Ich stimme zu

Ich weiß, dass einzig ich allein für meine Erfahrung verantwortlich bin und Recha mir lediglich den Rahmen gibt, um mir selbst auf den tiefsten Ebenen meines Seins zu begegnen.
Ich stimme zu

Ich werde nach der Session gut für mich sorgen und eigenverantwortlich um Hilfe & Unterstützung bitten (bei Freunden/Familie oder Recha), wenn ich diese benötige.
Ich stimme zu

Ich bestätige, dass alle von mir gemachten Angaben korrekt sind und der Wahrheit entsprechen.
Ich stimme zu